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选择越多越健康
————选择实验药物的自由
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巴特勒J.梅登    摘自:九鼎网站

 

中译本前言
 
原国家食品药品监督管理局(SDA)局长郑筱萸在审批新药程序中收受巨额贿赂案,令人震惊地揭示了一个久已存在的事实:中国新药审批制度存在严重问题。
本文作者巴特勒·梅登,及其他很多美国学者则指出,美国FDA的药品审批程序同样存在严重问题。
当然,两国药品审批程序所存在的问题之性质是完全不同的。诺贝尔经济学奖获得者维农·史密斯为本文撰写的前言中已经指出,政府的药品审批程序可能犯两种错误:一种是因为审批速度较快,让有安全风险和药效问题的药物得到批准;另一种是因为审批速度较慢,让那些能够阻止正在发生之死亡的药物无法及时得到批准。
FDA所犯的正是前一个错误。因为担心政治压力,FDA按照一刀切原则对所有药物进行严格检验、审查,结果,制药企业从开发出新药品到其正式投入市场,需要耗时8年半,更不要说,大量药物可能仅仅由于并不严重的副作用而无法通过审批。这样,不少药物无法及时送到濒临死亡的患者手中。并且,药物即使最终到达患者手中,价格也趋于非常昂贵。
在中国,SDA所犯的则是第二个错误。仅2005年,SDA就审批新药一万多种;而在美国,每年所批新药也不过是100种左右。
SDA批准如此之多的新药,一个重要的技术性原因是两国对新药的定义不同。在美国,新药指药品由新的化学成分构成;而在国内,同样的成份,只要添加一些无关紧要的沉浮,甚至只要换个新名称,就可以申请成为新药。
SDA如此宽松的新药审批规则,还有重要的政治原因:SDA系统官员为自己创造最大的寻租空间。政府各监管部门的权力都缺乏有效的制约、监督机制,滥用权力、权钱交易的风险相当低。在这种情况下,申请者越多,政府机构的控制权之租金产量就越高。而政府人为抑制药品零售价格,也迫使制药企业和医院以旧药装新瓶的办法,逃避价格管制,并愿意支付申请新药的正式与非正式成本。
面临严厉制约的FDA过于保守,权力不受约束的SDA则放弃标准。这两个不同的故事印证了维农·史密斯的同一个分析结论:政府的药品审批机构无法在满足患者主观需求与药品安全性之间找到合适的平衡点。让政府机构独家审查药品安全、决定患者可以得到什么药物、药厂可以生产什么药物,其实未必是值得信赖的手段。
作者在美国语境下提出了一个“双轨制”解决方案,即在FDA目前的药品审批体系之外,允许存在另外一个体系:药品生产商在其药品通过FDA第一阶段安全测试后,即可向患者供应,但前提是,患者在其医生的指导下获得有关信息。为此,作者提出建立一个可由私人部门经营的信息库(TED),让患者和消费者对使用新药的风险-收益进行评估。这样,患者就在FDA相对僵化的审批程序之外,多了一个选择,这个选择可能造福于某些在死亡和痛苦中挣扎的患者。反过来,这一体系的存在又可以对FDA构成竞争,促使其管制趋向最优水平。
那么,中国语境下的药品审批制度如何改革?国内专家们已经进行了一些讨论。值得注意的是,民众和舆论面对目前的药品监管危机,本能地呼吁政府集中权力。政府也确实在这样做。因为政府当然喜欢这样做。
但本文所设计的方案提醒我们考虑一个原则问题:为什么只能由政府对是否可以生产某种药品进行审查?政府是否确实具有这种能力?政府是否有足够的激励恰当地行使这种权力?
作者的论述向人们展示了另一个思路:更多地让患者、医生进行选择,让市场自行解决药品的安全问题。我们生活的方方面面每时每刻都面临安全问题。我们每天从大街上买的面包安全吗?我们买的衣服安全吗?我们请的保姆安全吗?这些商品或服务都没有经过政府审批,但经验告诉我们,这些东西基本上是安全的。因为,市场及社会交往体系本身有能力发育出一种内在的安全审核机制。这套安全机制,配合着伦理体系,尤其是一套有效的司法体系,就足以向消费者提供绝大多数人主观上认为已经足够的安全保障。药品尽管看起来相当专业,但并不构成这一原则的例外。
至于具体的非政府的药品审批与安全控制体系是什么,恐怕很难凭空想象,而需要依赖企业家的创造性。重要的是,没有任何经济学及安全性方面的理由,让政府的审批体系居于垄断地位。只有患者、医生能够最准确地评估某种药物对具体某个人的风险、收益,那就应当尽可能多把选择权力交给他们,并且让市场去依据他们的决策组织生产活动。
 
 
秋风
 
九鼎公共事务研究所
 
20074月,北京
 
 
 
目录
序言     维农 L. 史密斯,     3
 
审批程序, 5
两难困境,  6
争论的焦点, 6
药物获得权法案, 7
个人偏好, 8
适度管制,  10
双轨制, 11
双轨制的好处, 12
学习环境,  13
权衡评估数据库, 14
个性化药物的开发, 16
结论,  17
 
注释,  19
补充资源, 21   网址,  23
序言
 
巴特勒.梅登经过深入研究,提出重新评价美国食品与药品管理局(FDA)的药品审批程序,我很高兴为这一呼吁背书。
问题不是,也不应当是,不要质量标准和测试,问题是,这样的程序不应当武断地干预那些医生和患者之间基于个人的情势所做出的正当和正确的决定。
当我们审视药品测试审批程序可能造成的危害时,我们发觉可能会出现两种失误。一是因为审批速度较快,而让有安全和药效风险的药物得到批准;二是因为审批速度较慢,而无法让那些能够阻止正在发生的死亡的药物及时得到批准。FDA要在以上两种情形中实现平衡,在政治上是困难的。为什么?因为任何通过FDA审查的药物如果导致伤害或者死亡,将可能在公众中产生恶劣的负面影响,使得公众要求FDA更加收紧已经过于严格的审查程序,或者施加压力迫使FDA“做点什么事情”来防止类似事件再次发生。
相反,有效的药物如果推迟一、两年或者更长时间上市,将会使患者因为没有得到及时治疗而死亡,或者遭受痛苦的折磨——沉默的个案尽管是没有新闻价值的,但是总计起来,无谓地受到病痛折磨和死亡的人数是巨大的。这样的矛盾本身与前沿的医疗技术和知识所包含的不确定性有关,而不能归罪于人的邪恶。即使每个参与到药品审查程序的人都忠实地按照规则行事,但那些规则并不能平衡这样的两难困境。
巴特勒.梅登提出了打破FDA对药品市场准入的垄断的基本理由。第一个理由是基于常识性原则,即患者和医生应当有权选择治疗方案,包括使用未经FDA审批的药物。
他说,按照正常的经济学原理来分析, FDA的“一刀切”的规则体系是有缺陷的。它不允许个人选择风险大但效果可能更好的治疗方案。而且,没有一个反馈机制来评价这个超级昂贵和漫长的FDA临床测试程序的成本和收益。而当医学技术进步加速的时候,不改革这种规则程序所导致的消极后果,将会更加地恶劣。
因为,医学现代化的进程被迟迟不能改革的FDA审查程序所延误。
梅登所提出的基于市场的解决方案有两个关键的组成部分。这对于我这样的经济学家很有吸引力,因为我们最为关注的是某种特定制度的重要性,这些制度旨在促进医生和患者对所能得到的局部知识(local knowledge)、而不是对FDA作出回应。
这个设计的第一个部分就是“双轨制”的制度安排。在其中一个轨道上,新药仍然继续按照原有的FDA的临床试验程序进行测试。在另一条轨道上,独立于FDA的轨道,已通过第一阶段药品安全测试的新药可以销售——前提是消费者被告知有关信息并与药品开发商签订法律协议。患者得到医生的建议。患者和他们的医生可以在获得FDA批准的药物和仍在临床测试阶段的新药当中做出选择。
第二个设计是建立药品药效及风险评估数据库(TED),向患者和医生提供所需的信息,以使他们充分了解药品的可能危害和治疗效果。 而且,TED,这个使得个人可以获得更多信息进行更多选择的系统,可以由私人机构来提供。
这两个为患者/医生主导治疗方案而设计的制度,不仅是有创见的,而且是可行的。有了梅登提出的这个概念和蓝图,立法机构可以将其予以细化,使消费者有更多的选择,并增加那种给社会带来长期利益的选择。
巴特勒.梅登对分析这个问题所必需的知识都有全面的涉及,并对有关FDA程序和规则的改进问题进行了深入的论证。也就是划出FDA的一条行动路线,让其授权拥有相关知识、并需要选择的自由的患者和医生,运用在不伤害他人的情况下运用那种知识。关注这些问题的读者也将从这篇文章中获益匪浅。它并不站在任何一个党派立场上说话,读者阅读的时侯也应该秉持不以党派划线的精神。
 
维农 L.史密斯
经济学跨学科研究中心
乔治·梅森大学
2002年诺贝尔经济学奖获得者
 
 
选择越多,健康越佳
选择实验药物的自由
巴特勒.J梅登*
永远铭刻在高尔夫球迷记忆中的不是汤姆.华生在2003美国公开赛中打出的65杆的历史性记录,而是他的球童——布鲁斯.爱德华——的勇气。
爱德华给华生做了三十年球童,得了罗格瑞格病,这种病通常是致命的。整个联赛过程中球迷表现出来的对爱德华的热爱,是相当令人感动的。爱德华于次年去世。
甚至到今天,仍然没有一种获得美国食品和药品管理局(FDA)批准的药提供给肌肉组织侧壁硬化症(ALS,即罗格瑞格病)患者,让他们有充满希望的理由。但是,即便有一种正处在FDA早期临床试验阶段的ALS药物显示出突破性的治疗能力,又能怎样呢?假如他和他的医生已经知悉这种药物的风险和药效的所有信息,爱德华有权购买它吗?
 
审批程序
 
我们现在对FDA垄断药品的市场准入已经习以为常了。但是在1962年之前,新药是只需要通过安全性测试就可以合法上市的。至于药效,是留给消费者和医生去评估的。
今天,由于药品上市必须得到FDA的批准,它们必须首先通过第一阶段的试验(药品安全性试验),随后是第二阶段的试验,即在小部分受试患者中进行安全性和药效临床试验,然后是第三阶段,在更多患者中进行临床验证。
平均来说,这三个阶段的临床验证需耗时七年。下一步则是新药申请(NDA)阶段,这个阶段FDA将检查相关的数据。平均来说,这个审查阶段又需要一年半的时间。于是,那些本应该从一种大有希望的新药中受益的人,却只能在它进入FDA的临床测试程序八年半之后才可获得它。
临床验证和新药申请(NDA)过程不仅费时,而且费钱。药品生产商都能感受到白花花的银子不断地外流,而且很长时间都不会有回报……而且根本没人能够担保药品会得到批准。这些都抬高了消费者承受的药品价格。
 
两难困境
 
在目前的临床验证程序下,FDA必须面对一个复杂的两难困境格局。由于没有一种药是100%安全的,FDA可能会使得那些副作用起作用时间很晚、但其副作用大大超过其治疗作用的药物错误的得到批准。鉴于这种情况,FDA可能会推迟或者否决那些不能很快清楚显示其副作用和救命能力的药物。
FDA过于谨慎的时候,成千上万的患者可能会死去,而他们本来是可以获得有效治疗的。然而,那些死者很少能被报道,也从来不会上晚间新闻。因此我们就不奇怪,FDA实际上更关心如何防止那些更容易被看到的失误和能够被识别出来的受害者,而不是那些看不到的、不能被识别的受害者,而那些看不到的受害者,正是被FDA审批程序组织药物使用所造成的。
FDA官员来说,批准一种不安全的药物将带来的后果是在公共媒体上丢脸,被受害患者和政客们所羞辱。这种羞辱远远超过快速批准一种有效的新药给他们所带来的好处。
那么,FDA努力将负面的公众影响最小化所带来的后果是什么?丹尼尔.克林与亚历山大.塔巴洛克在www.fdareview.org 上对FDA有大量的研究。关于FDA的影响,他们总结道:
 
我们认为,FDA对药品和医疗设备的管制所带来的代价相当巨大,而且常常被忽略,这种代价几乎肯定超过其带来的好处。我们相信,FDA对医药行业的管制已经抑制与耽误了新药和医疗设备的研发、应用,增加了成本,导致了疾病发病率和死亡率上升。一项大规模的学术研究对FDA进行调查之后也得出了相同的结论。
 
争论焦点
 
必须进行一次对FDA的管制角色的争论,争论焦点应该是常识性原则,即做出治疗决定的应该首先应该是患者和他们的医生。
美国华盛顿特区巡回上诉法庭最近肯定了濒死患者使用未经FDA批准的药物的权利,从而对这项原则给予支持。2
由于FDA漫长的药物审批程序,第二个焦点应该是,公众购买到新研发的药物之前漫长的延误所导致的危害。FDA的“一刀切”审批程序不能适应21世纪医疗技术革命的步伐。
第三个焦点应该是解决制药公司面临的两难困局,它们看到了疾病(通常是罕见疾病)与患者的基因的关系。两难困局在于,越是研发个性化药物,这种药的目标人群就越小,预期收入就越少,也就意味着投资回报率越小。这在很大程度上要归因于完成全部的FDA的临床验证所耗费的高成本。
鉴于这几个最应该考虑的问题,FDA管制权的结构和最优水平是什么?这个问题无论是国会还是FDA都不会知道,因为最优水平取决于权衡取舍的决策,而这只有患者个人和他们的医生才能做出。而现有的FDA的管制导致了对这种决策的忽视和压制。
 
获得权法案
 
阿比盖尔开发中药物获得联盟(Abigail Alliance for Better Access to Developmental Drugs)在参议院S1956法案(药物获得权法案,ACCESS ACT)通过过程中,起到了很大的作用。这个法案给了重病患者以在完成全部FDA临床验证程序之前获得可能有疗效的药物的权利。药物获得权法案并没有从根本上改变FDA的程序,因为这不是它的目的。药物获得权法案的目标是值得尊重的,然而达到这个目标需要依赖FDA在制定和管理实施细则方面的合作。
想避开FDA规则的纠缠不那么容易。正如亨利.米勒,一名医生和前FDA官员所说:
 
很多人没有意识到,一种管制法令,尽管没有被修改,并不是那么一成不变的。 当法令最开始实行的时候,它的执行是严格限制在法律要求的范围之内的,因而它的影响通常是不大的。然而随着时间的推移,每一届继任的官员都愿意重新划定管辖范围以及加上新的要求。管辖范围很少有减小的;几乎没有一种要求是消失了的。管制开始拥有了自己的生命。当管制者将法令适用范围解释得更加广泛和深入的时候,他们就实际上变成一个特殊利益团体, 通过自身职责的扩张、预算和“帝国”来维护既得利益。由于缺乏有效的、有责任感的国会的监督,导致管制系统更加累赘、低效。就这一点来说,没有一个地方能比对药品上市前的审批评估系统更加清晰。
目前药物开发监管体系并不包括公共责任机制……事前审批制度严重限制了个人的自由选择。个人自由被政府所抑制。公民不能得到他们所希望买到的商品,除了等待政府批准之外,没有任何资源。3
 
人们会十分关注FDA如何制定规则以执行旨在减少其管制权的立法。尽管如此,通过《药物获得权法案》对于帮助那些身患绝症的患者是迈出了明智的一步,也是对FDA对未经批准的药物的绝对管制的突破。
 
个人偏好
 
如果你或者你的家人身患绝症,你是否希望有尝试测试阶段药物的自由呢?你愿意为你使用未经FDA批准的药物的决定而承担后果,包括药品副作用的风险吗?另一方面,如果你的健康问题并没有威胁到你的生命(例如,白化病,重度关节炎,或者其他的身体衰落情形),你的答案又会是什么呢?两者的答案是不同的,主要取决于个人对副作用的风险和可能治疗效果之间的评估判断。
问题是,在当前管制环境下,你的评估并不重要。除了在临床试验当中以及受到高度限制的个别情形之外,FDA不允许使用未经批准的药物。
允许个人表达自己对风险的偏好,将会破坏FDA对药品准入的管制。FDA 争辩道,它需要全面的控制以造福社会,例如未来的患者,为此要将精确的统计评估应用到广泛的临床试验数据库。根据FDA的说法,患者/医生自由使用未经批准的药物将干扰临床试验。
最后,FDA有一个没有公开说出的假设:患者和他们的医生对实验阶段的药物没有能力做出判断和决定。
但是,患者的角色不是纯粹分成风险承受者和风险规避者,而是这两者都有。这个观点由经济学家弗里德里希.哈耶克所提出,并由维农.史密斯总结如下:
 
没有人比弗里德里希.哈耶克更加了解市场交换秩序,他说…“没有人能够将自己的知识全部传递给另一个人,因为他所能够运用的信息,仅仅当在制定行动计划的时候他自己才能够得出来。因为他不仅仅运用给定的知识,他还会发现他需要知道的知识以做出恰当的行动。”正因为如此,调查民意的工具只能给你很有限的信息来显示人们的“知识”都有些什么。在他们面对特定环境、他们开始想办法解决问题之前,人们不知道他们将如何做。4
 
很多人没有体会过FDA程序给个人带来的巨大成本,他们不会要求选择的自由。当听到媒体报道已经通过审批的药品被召回(Voixx)的时候,如果接受调查,他们大多都倾向于支持FDA进行追加的测试。
但假设把这些人放到不同的情境中。如果他们或者他们的家人身患ALS,就像布鲁斯.爱德华一样,他们将面临肌肉功能萎缩以及三到五年内死亡的情况。他们和他们的家人的态度必然发生180度的大转变,他们会努力获得关于ALS的知识,尤其会关注治疗ALS而未经FDA批准的药物的最新研究进展情况。此时,如果对他们进行关于FDA现状和未来权力扩展的调查,几乎可以肯定,他们的反应会大不相同。
随着时间的推移,我们几乎可以肯定未来医药革命会加速。
现在,考虑到当前的环境,消费者能够通过互联网找到关于试验阶段的药物的最新的、且很容易理解的安全性和药效测试的信息。我们将能了解到处于早期临床试验阶段的更多药物的药效,这将使现有经过FDA批准的药物显得陈旧过时。
这样的环境会不会导致更多的患者希望通过患者/医生控制来决定是否使用试验药物,而不是由FDA垄断药品的市场准入?
那么FDA现在的新药管制水平与最优水平有多大差距呢?没人能够知道。我们可以想想,一个旨在显示最优水平的体系将会怎样运作。
 
最适度管制
 
这里提出一个值得国会讨论的议题,那就是应当把现有的病人放在优先位置,而不是未来的病人。这个理念植根于这样一个原则:自由选择与竞争让社会在短期和长期都受益。通过立法打破FDA的垄断从而使得竞争能够进行,这将迫使FDA研究出分析更加广泛的信息的新手段。
国会如欲按照由患者/医生选择控制药品使用的核心原则向前推进,就有必要理解,如何对现有体系进行改进,以使管制达到最优水平。当政客们致力于削减政府管制以获得市场的好处的时候,一些市场的支持者也许会放弃对谨慎的计划的要求,他们的立场基于对亚当·斯密的“看不见的手”的信仰,相信市场会自动进行任何所需的调节。不过,实际上不是这样的。“看不见的手”需要许多“照顾”——需要制度设计以确保选择的扩展和竞争的进行。加州实施电力管制放松计划时发生的严重错误是一个严肃的警告,提醒我们制度设计在放松管制过程中的重要性。
而这个计划的目的就是激励患者和他们的医生、制药企业、以及FDA,持续地评估什么最能满足患者们的要求,以及用更好的办法做事情。在实践层面上,这需要两方面的创新。
首先,在现有的单轨制的新药审批体系下,所有的新药都必须得到FDA的批准才能上市,这个体制应当新增另一个轨道,形成一种“双轨制”药品试验体系。5 “双轨”让患者有了在FDA批准的药物和正在试验中的药物之间进行选择的自由。如果使用新药的治疗效果不能实现,消费者应同意为使用未经批准的药物而可能产生的高风险负责。
其次,一个新的健全的信息系统,对于患者和他们的医生充分地了解选择试验阶段药物“风险—收益”的权衡方案。我把这个系统称作“权衡评估数据库”(Tradeoff Evaluation Database TED),后面我将简要地描述这个数据库如何工作。为消费者和医生提供试验药物的数据是双轨制系统得以安全以及可行的关键,而这也能够促进竞争。
 
双轨制
 
在一条轨道上,新药仍然沿袭原来FDA临床测试程序。而在新的、独立于FDA的分开的轨道上(但是只能在成功完成FDA第一阶段测试,即毒性和安全性评估之后),制药公司销售未经FDA批准的药物时,可选择与消费者(以其医生为顾问的患者)签订法律协议。
为了让双轨制成功运转,消费者必须得到使用“FDA批准前药物”之可能风险的充分信息。这就是TED的功能。TED应包含尚未经FDA批准的药物的临床试验和非临床试验的结果(包括毒副作用)。TED数据应持续更新,患者和医生能够通过互联网方便地进入数据库,以帮助他们决定是否采用已通过FDA第一阶段安全性测试的试验药物。
TED网站将能够从医生那里获得关于患者治疗的详细信息,这些信息也就能够提供给医药开发商和公众。这样的情况下,一种新的程序将能够使得医疗解决方案能够更快、更有效地出现。医生大概会对TED很感兴趣,因为TED会给他们提供机会使得其在医疗职业生涯中建立的独有的知识体系能够得到创造性地优化。就患者的症状和治疗结果细节进行交流,将能够给制药企业和其他的医生提供帮助。
双轨制的实施将显示,那些选择马上采用试验药物的患者的状况是如何变好或者变坏的。其他患者将会很快了解到结果,以便在选择试验药物或者已批准药物的时候能够获得更多信息。结果,已批准药物和尚未获批的药物一起得到应用,增加了公众的个人选择。
对于那些希望药物风险最小的人,传统的FDA临床试验可以满足他们的要求,他们可以等待药品通过FDA测试之后再使用这种药物。
而那些在死亡边缘挣扎的人则能够通过TED来寻找最有希望的试验阶段药物,并很可能使用这些药物。任何在这两个极端间的灰色区域内的人能够使用TED来帮助他们在药物风险和疾病治疗之间做出权衡性抉择。
为了保持其管制垄断,FDA很可能反对这个方案,因为这个方案将让患者/医生决定药品的使用,尽管实际上这个方案将绝对有利于FDA改善其测试和批准程序。
对于提供未经FDA验证药物的制药企业来说,一个很麻烦的障碍是,他们害怕受到药物本身副作用危害的受害者的起诉。如果没有患者承担决策责任的委托机制,诉讼的威胁将破坏双轨制的根基。为防止这个问题,立法系统需要界定试验阶段药物需充分公布信息,以使患者和医生能够达成共同意见,然后让加入这个系统的制药企业可以不必担心责任界定不清而受到法律起诉。
而制药企业如果不想面临法律诉讼,将不得不及时和全部报告所有“未经批准药物”的临床结果,包括所有的副作用。建立和运作TED可以让私人机构来做,而政府必须对其进行监管,以保证向公众及时公开适当的信息。重要的是,就像审计师必须独立于其所审计的公司一样,TED也必须独立于FDA运行。
 
双轨制的好处
 
在现在的FDA环境下,几乎只寻找那些对于FDA统计具有重要性的信息,这些信息出自十分具体和冗长的临床测试。这显然不是一个广泛的、开放的、互动的环境,不能让更多人学习、参与,也不能让制药企业快速配置/重新配置资源。
与此相反,双轨制将有不同患者群体的参与。在这个环境中,医生是知识的提供者,能够运用他们的医疗经验和解决问题的技术,集中精力帮助他们的病人,同时又能够通过共享信息来造福于其他的病人和整个社会。
每个美国家庭都能够通过互联网实时连接到TED,看到不断更新的所有试验药物的安全性和药效知识。
通过双轨制系统,患者和他们的医生能够选择是马上使用试验药物、还是等待更多的信息、或者是仅仅依赖FDA认证的药物。
双轨制还为小制药企业提供了绝好的机会。它们很多拥有足够技术,但是缺乏资金的支持、缺乏与FDA官僚机构打交道的经验。如果他们的新药对早期使用者药效显著的话,这些有创新精神的企业就能够获得收入或者从股票市场上筹集到资金。制药企业将能够自由定价(尽管部分人将反对者一点),就像他们对FDA认证的药物定价一样。从早期使用者获得良好的疗效反馈是药品定价的重要因素,这将鼓励医药企业保持较高的定价。
而且,发现突破性医疗技术的技能将比与FDA官僚机构打交道的技能更有价值——这方面大的制药企业比小公司要占据远为优势的位置。
重要的是,就长期的药品价格来说,如果在第一阶段安全性测试后就开放早期药品使用的做法能够成功,这将为大量成本高昂、费时费力的第二阶段和第三阶段临床测试提供基础的市场价值评估。这样的估价能够引导医药开发商进行临床测试流程的调整和成本的大量削减,对于消费者来说这将会带来药品价格的降低。
为了实现患者/医生对治疗药物的决定权,立法机构应该立法保障信息自由流动,以保证患者在治疗过程中的自由选择。同样重要的是促进学习和持续的改进。
 
 
学习环境
 
一个能够保证学习和持续改进的环境需要信息系统做到:
1)通过提供最新的临床测试结果帮助患者和他们的医生;
2)把测试的最新结果和患者使用试验药物(非临床验证的数据)结合起来,包括药品副作用;
3)患者(在医生的帮助下)所接触到的文件能够有足够的信息使得他们在使用临床测试阶段的药物的时候能够承担足够的责任,使得信誉良好的制药企业在面临法律诉讼时能够得到保护;以及
4)促进更多的选择和竞争,不仅患者和医生多了选择,制药企业和FDA也多了选择。
 
 
权衡评估数据库 Tradeoff Evaluation Database
 
下图显示了TED系统的结构和功能,以及它们之间的相互关系。6
该图从底部开始,所有药品的实验结果都将输入TED系统。包括FDA传统体系下正在进行的试验的“临床验证结果”,以及使用尚未经FDA认证药物的“非临床测试结果”。
从底部向上,从TED有两种数据输出。一种是向患者和他们的医生提供药品安全性和药效的最新数据。这将向患者提供非FDA认证药物使用的足够信息。TED需要将数据要求分类,组织合适的数据输入程序,将数据标准化,以及公布相关信息。由于制药企业担心面临起诉,联邦和州法律应对企业输入TED数据提供免于起诉的保证。
另一种数据输出是所有药品警告的全部信息,这将提供给制药企业、FDA、以及提供数据的私人机构等。这将在三个方面促进竞争,在图表中通过循环来表示。
图标顶部的循环显示患者(消费者)获得用于评估一种药物的相互竞争的信息的选项。这可以为购买私人机构的分析报告提供机会。跟在其他产品市场上一样,消费者将从扩展的选择和竞争中获益。
底部的两个循环显示的是使用在家数据分析或购买外部分析的选项。我们看到,FDA循环辨识出原始数据输入和私人机构的输入。FDA的高层管理人员,以及国会里监督FDA资源使用的议员,能够将FDA处理和分析临床试验数据的效率与私人机构进行比较。

临床试验结果
非临床试验结果以及医生意见
 
权衡评估数据库(TED
l        网址
l        数据库
l        信息承诺
制药企业
提供数据分析产品的私人机构
患者和医生
被监测的所有药物的完整数据文件的输出

 
信息按照箭头指示方向流动
 
 
医药企业的循环显示,他们就像FDA一样,能够在链接到家庭的临床分析和非临床试验数据以及购买外部分析报告之间做出选择。
值得一提的是,不断更新的数据现在能够流入公共领域。例如,对于为什么药品对有些人起作用或不起作用,这些信息就相当有价值。科学家将获得信息,并越来越有能力在早期阶段决定一项研究能否产生成果.7 这会让某些药品申请速度下降,尤其是对那些并不适合所有人、但能提供一种新标准的治疗的药品。
这篇文章泛泛地描述了双轨的权衡评估数据库模式。当然,关于这个题目有很多问题需要阐述。例如,政府建立TED系统是否需要从开始就全部采用私人机构或者竞标程序?用于对临床试验结果和无标签药品的用法(off-label drug usage)进行制表和交流的基础设施,是否适合于双轨制环境?在上图所示的关键设计被接受之后,可以对这些问题进行讨论。
 
启动个性化药品
 
双轨制能够让医药企业对前面所提到与个性化药物相关的问题,找到一个经济上可行的解决办法。在FDA的大规模人群、长时间临床测试的体系之外,个性化药物给人们的医疗提供了巨大的跨越性转变的前景。
如果制药企业能够开始个性化药物生产,社会将从中受益。这样的生意如果要盈利的话,需要进行四个步骤的成功变革:
1)开始基因药物的研发,在早期使用阶段要有特别的药效;
2)在顺利通过第一阶段的安全评估之后,通过向那些选择不等FDA最后批准的消费者出售而获得短期收入;
3)一方面,通过满足严格的基因条件的病人使用该药品的药效制作良好的药效记录,使得他们根据充分信息作出使用试验药物的决定,以及
4)另一方面,承担FDA第二阶段和第三阶段测试的成本,这一成本将大幅度降低。
双轨制能够促进这样一个商业模式发展,加速不断进展的基因知识带来的药品进步之扩散。
 
结论
 
难道我们不应当要求我们选举出来的代表为我们创造一个更好的世界,在那里患者和医生拥有选择治疗方案的权利,并把现有病人放在优先的位置吗?双轨制体系可以达到这个目标。具体来说,双轨制系统将会给我们带来:
 
         病人更自由的选择;
 
         对新药安全性和药效的更快速的反馈机制;
 
         更多的新药制造出来供医生和患者选择;
 
        来自医生的“非正规”意见和想法所带来的理论和实践的认识的深化,将给我们带来更迅速和切实的利益;
 
       医药工业出现根本的转变,在此,开发那些能够带来治疗新标准的药品的技能,要比与FDA官僚机构打交道的基本更为珍贵;
 
        FDA临床测试将大幅度提高效率,因而,药品开发商大幅度降低成本,对消费者来说,药品价格大幅度降低,最终出现更高的健康水平和更长的寿命。.
 
 
实施双轨制的最有力的理由是,个人和家庭应当有改善健康状况和延长生命的自由,即便这样做可能会有风险,这样一个理由已超越政治考虑及其他可能不同意的理由。现有的管制制度却在很大程度上违反了这个简单却无可置疑的观念,因而需要进行真正的改革。
 

 
注释
1Daniel Klein and Alexander Tabarrok, “Is the FDA Safe and Effective?” FDA安全有效吗?) www.fdareview.org, 200736
 
2Abigail Alliance for Better Access to Developmental Drugs v. von Eschenbach, 445 F.3d 470, 484-86. Washington DC Circuit Court,
 
3Henry I. Miller, To America’s Health: A Proposal to Reform the Food and Drug Administration(为了美国的健康: 改革美国食品和药物管理局的建议), Stanford, CA: Hoover Institution Press, 2000, pp. 16-17
 
4Vernon L Smith, “Hayek and experimental economics,” (哈耶克与实验经济学),Review of Austrian Economics, 2005, 18(2), pp.139-140
 
5、关于双轨制的更多分析,请见Bartley J. Madden, “A Clinical Trial for the Food and Drug Administration’s Clinical Trial Process” (对美国食品药品管理局的临床试验程序的临床试验),Cancer Biotherapy & Radiopharmaceuticals, 20, no. 6 (2005), pp. 569-578。可到作者的网站阅读和下载该文, www.LearningWhatWorks.com.
 
6、 网络上有关药品和临床试验的信息请见以下网站:www.centerwatch.com,
 
7Government Accountability Office (GAO), November 2006, Report GAO-07-49, “New Drug Development,” p. 35 提出一个在政府、厂商和学术界进行合作的建议:
 
设计一个搜集和分析数据的系统,分析为什么药物在临床测试阶段会失败。例如,建立一个以FDA和医药工业代表组成的小组,监督FDA和公司的数据库得到药品失败的样本,然后系统地分析这些失败的原因。 这项行动应当确保对每个公司在具体药品方面的知识产权进行保护。这项行动应该可以提供新的信息来防止更多的公司犯同样或相近的错误,也会提高临床试验的有效性。

 
补充资源
1.      www.LearningWhatWorks.com, 巴特勒,梅登个人主页。Bartley J. Madden最早提出资产组合管理人普遍使用的CFROI生命周期评估框架,著有CFROI Valuation —A Total System Approach to Valuing the Firm. 最近他集中研究那些涉及市场体系的公共政策问题。
 
2.      “A Clinical Trial for the FDA’s Clinical Trial Process,” by Bartley J. Madden, Cancer Biotherapy & Radiopharmaceuticals, November 2005. 网上见www.LearningWhatWorks.com and http://www.heartland.org/Article.cfm?artId=18838.
 
3.      “Breaking the FDA Monopoly,” by Bartley J. Madden, Regulation, Cato Institute, June 2004. 网上见http: //www.heartland.org/Article.cfm?artId=15758.
 
4.      “Patients’ Right to Choose,” by Henry I. Miller, Brief Analysis published in October 2006 by the National Center Policy Analysis.网上见 http://www.heartland.org/Article.cfm?artId=20105.
 
5.      PolicyBot, The Heartland Institute为其他自由市场思想库进行研究而出版的免费网上资料库,囊括关于医疗政策改革的树千份文献。它位于Heartland网站上www.heartland.org.
 
6.      Health Care NewsThe Heartland Institute每月出版的免费出版品。欲订阅,可访问www.heartland.org或将姓名、地址发往The Heartland Institute, 19 South LaSalle Street #903, Chicago, IL 60603.
 
7.      Ten Principles of Health Care Policy, The Heartland Institute (forthcoming 2007).

 
网站目录
下面的国家机构在进行卫生政策改革方面的研究。国家机构的列表请见www.heartland.org 并点击链接
 
American Legislative Exchange Council, www.alec.org 
Association of American Physicians and Surgeons, www.aapsonline.org
Cato Institute, www.cato.org
Citizens’ Council on Health Care, www.cchconline.org
Coalition for Affordable Health Coverage, www.cahc.net
Consumers for Health Care Choices, www.chcchoices.org Council for Affordable Health Insurance, www.cahi.org
Galen Institute, www.galen.org
Heartland Institute, www.heartland.org
Heritage Foundation, www.heritage.org
Institute for Health Freedom, www.forhealthfreedom.org
Institute for Health Policy Solutions, www.ihps.org
Institute for Policy Innovation, www.ipi.org
National Center for Policy Analysis, www.ncpa.org
Pacific Research Institute for Public Policy, www.pacificresearch.org


http://www.LearningWhatWorks.com) ,伊利诺伊州拿坡维里独立研究员
【出处】
九鼎网站
 
更新日期:2008/1/24
 
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